Anamnese Voorbeeld - De Brug - Cranio Sacraal Therapie

Algemene gegevens

Datum(verplicht)

Huidige datum

Naam(verplicht)

Adres(verplicht)

Postcode en woonplaats(verplicht)

Telefoonnummer(verplicht)

Uw geboortedatum(verplicht)

Beroep

BSN Nummer(verplicht)

Emailadres(verplicht)

Huisarts(verplicht)

Huisarts telefoonnummer

Verzekering(verplicht)

Verzekeringsnummer

Eigen initiatief / Doorverwezen door(verplicht)

Anamnese

Hulpvraag, wat kan ik voor u doen?

Klachten op dit moment (Begin, verloop, nu)

Medicijn gebruik

Operaties in het verleden

Trauma’s aan de schedel of het aangezicht

Chronische verkoudheid / sinusitis(verplicht)

Chronische verkoudheid

Sinusitis

Invloed op klacht

Verergering door:

Vermindering door:

Oorzaak volgens client:

Wat speelde er vlak voor het begin van de klacht?

Stressgevoel chronisch

Concentratie afname

Verdoofd gevoel

vermijdingsgedrag

Slaapproblemen

Wat doet u goed in uw leven?

Wat haalt u bij uzelf weg, doet u geen goed?

Kent u daarin compensaties?

Hoe voelt dat voor u, wat doet het met uw klacht / probleem?

Is er nog iets belangrijks dat no nit aan de orde is geweest wat u nog wil vermelden?

Omgevingsfactoren (vangnet?)

Thuissituatie(verplicht)

Alleenwonend

Samenwonend/Getrouwd

Gescheiden

Anders

Gezinsleden met eventuele bijzonderheden

Opleiding

Werk/dagbesteding

Tevredenheid werk

Ziekgemeld

N.v.t.

Nee

Ja : sinds datum (vul aub onderstaande datum in_

Datum

Interesses wel/niet actief

Eventuele levensovertuigingen

Sport / bewegingspatroon

Wat is het doen met betrekking tot therapie(verplicht)

Wat is het doen met betrekking tot therapie

Vruchtbaarheidsproblematiek

Vruchtbaarheidsproblematiek(verplicht)

Nee

Is er spraken van van vruchtbaarheidsproblematiek?

Periode van onvruchtbaarheid(verplicht)

Periode van onvruchtbaarheid

Hoe lang bezig met zwanger worden(verplicht)

Hoe lang bezig met zwanger worden

Aantal pogingen IVF, ICSI, IUI (verplicht)

Aantal pogingen IVF, ICSI, IUI

Eventuele kinderen

Operaties(verplicht)

Operaties

Spanningen extern(verplicht)

Spanningen extern

Medisch traject(verplicht)

Medisch traject

Spanningen intern(verplicht)

Spanningen intern

Eetpatroon(verplicht)

Eetpatroon

Invloed op ADL

Steun van omgeving(verplicht)

Steun van omgeving

Specificaties

Overige zorg / medische factoren

Bewegingsapparaat Spijsverteringssysteem Longen en ademhaling Hart en bloedvaten Neurologisch systeem Blaas / nieren en voortplantingssysteem Hormoonhuishouding / allergie

Lichamelijke bevindingen

Indicatie CST:

Behandeldoel

Aanbod

Dit veld moet leeg blijven

Een moment geduld aub.